Il diabete mellito
Il diabete mellito è una patologia caratterizzata dall’aumento della concentrazione di uno zucchero -il glucosio- nel sangue (iperglicemia). Nonostante sia stato dimostrato che fattori genetici, ambientali, alimentari, autoimmuni ed infettivi giochino un ruolo nello sviluppo di questa malattia, le cause che portano all’alterazione dei meccanismi che regolano la concentrazione del glucosio nel sangue non sono ancora completamente note.
Esistono due forme principali di diabete mellito. La prima è chiamata diabete di tipo I o insulino-dipendente: tipicamente inizia in età giovanile e spesso richiede l’insulina come terapia (l’insulina è un ormone che in condizioni fisiologiche il nostro organismo produce con il pancreas per abbassare i livelli di glucosio nel sangue).
La seconda variante è chiamata diabete di tipo II o insulino-indipendente; nella sua patogenesi un ruolo scatenante è giocato spesso da un’alimentazione eccessiva e ricca di zuccheri (tale variante è infatti nota anche come “diabete alimentare”). Le persone affette da questa patologia hanno un’età generalmente superiore ai 40 anni e, nella maggior parte dei casi, sono in grado di controllare la glicemia con la dieta (gli alimenti da ridurre o evitare sono lo zucchero, i dolci, il pane, la pasta, gli alcolici e la frutta) o con farmaci per via orale (ipoglicemizzanti orali).
Elevati livelli di glucosio nel sangue possono danneggiare numerosi organi, tra i quali anche l’occhio (retinopatia diabetica).
Purtroppo a tutt’oggi non esistono possibilità di guarigione né per il diabete né per la retinopatia diabetica.
La retinopatia diabetica
Immagine del fondo oculare in un paziente con retinopatia diabetica non proliferante.
La retinopatia diabetica rappresenta la più comune complicanza indotta dal diabete a livello oculare. Essa colpisce circa il 20% dei pazienti affetti da diabete mellito.
Ne esistono due forme principali:
La prima, denominata retinopatia non proliferante, rappresenta la fase iniziale della malattia. E’ caratterizzata da un’aumenta fragilità delle pareti dei vasi (possibile causa di emorragie retiniche) e da una loro alterata permeabilità, che può determinare la fuoriuscita patologica (essudazione) di liquidi e materiale proteico e/o lipidico provenienti dal sangue. Il paziente può notare una riduzione della vista se le emorragie ed i fenomeni di alterata permeabilità dei vasi interessano la macula. L’accumulo di liquidi nella macula (edema maculare) è la più comune causa di riduzione visiva nella retinopatia diabetica. Segni tipici che l’oculista può osservare all’esame del fondo in questa fase sono microaneurismi, emorragie ed essudati (duri e/o molli).
Il secondo tipo di retinopatia diabetica è definito proliferante e rappresenta una fase più avanzata della malattia. Essa è caratterizzata dalla proliferazione di nuovi vasi all’interno dell’occhio; lo stimolo a tale proliferazione è rappresentato dalla non perfusione (o ischemia) di estese aree di retina, conseguente all’occlusione dei capillari e dei vasi di piccolo calibro. I vasi neoformati tendono a sanguinare con maggiore facilità. La prima volta che si verifica un sanguinamento, i sintomi possono esssere rappresentati solo dalla visione di qualche macchia scura, che entro pochi giorni si riassorbe; spesso tuttavia le emorragie aumentano d’intensità e determinano una perdita visiva sempre maggiore, che in molti casi non regredisce. Inoltre i neovasi possono esercitare una trazione sulla retina e provocarne il distacco. Le conseguenze terminali della retinopatia diabetica non trattata sono devastanti (distacco di retina, glaucoma neovascolare, ecc.) e possono condurre alla cecità.
Poiché, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, il paziente può godere ancora di un’ottima vista pur essendo già affetto dalla retinopatia diabetica, è importante sottoporsi alla visita di un oculista. Questi può stabilire la presenza o meno di alterazioni retiniche; i dati della visita possono essere integrati dallo studio della circolazione corioretinica mediante la fluorangiografia. Ulteriori informazioni possono essere fornite dall’OCT.
Retinopatia diabetica – In alto: immagine del fondo oculare di entrambi gli occhi dello stesso paziente. In basso: quadro corrispondente all’OCT
Prevenzione della retinopatia diabetica
Immagine del fondo di un occhio affetto da retinopatia diabetica proliferante. Si osservano i neovasi in corrispondenza del nervo ottico.
La retinopatia tende ad aggravarsi in rapporto alla durata del diabete ed al riscontro di livelli elevati di glucosio nel sangue. Il controllo della glicemia riduce il rischio e ritarda la progressione della retinopatia diabetica. E’ fondamentale collaborare con il diabetologo per stabilire e seguire un appropriato piano di trattamento, che includa dieta ed esercizio fisico, per controllare i livelli di glucosio nel sangue.
Frequenza delle visite oculistiche
Ogni paziente al di sotto dei 30 anni dovrebbe essere visitato da un oculista entro un anno dalla diagnosi iniziale di diabete. Dopo i 30 anni la prima visita oculistica dovrebbe essere effettuata al momento della diagnosi. Le visite successive dovrebbero essere effettuate almeno una volta all’anno. Tale intervallo potrebbe essere significativamente ridotto a seconda della gravità della malattia.
Dal momento che la gravidanza può peggiorare l’evoluzione della retinopatia diabetica, è necessario che le pazienti diabetiche si sottopongano ad un controllo oculistico all’inizio della gravidanza e, successivamente, ogni tre mesi.
Trattamento della retinopatia diabetica
Esistono due forme di trattamento per la retinopatia diabetica: il laser e la chirurgia (vitrectomia).
Il laser è una procedura ambulatoriale che viene utilizzata per la terapia dell’edema maculare e per la prevenzione e la terapia della retinopatia proliferante.
- Il trattamento laser dell’edema maculare, che riduce le probabilità di futura perdita della vista in circa la metà dei pazienti, viene eseguito con lo scopo di diminuire l’accumulo di liquido nella macula, la regione centrale della retina.
- Per quanto concerne invece la retinopatia proliferante, si fa ricorso al trattamento laser della periferia retinica (fotocoagulazione panretinica); questo trattamento viene praticato qualora la fluorangiografia riveli la presenza di aree di ischemia retinica (che possono stimolare la proliferazione di neovasi) o in caso di retinopatia proliferante conclamata (per arrestare la crescita dei neovasi); anche questo trattamento, che si svolge in più sedute, riduce il rischio di grave perdita della vista in oltre la metà dei pazienti.
Applicazione laser in corso di retinopatia diabetica proliferante
Fotografia del fondo oculare dopo fotocoagulazione panretinica
La vitrectomia è un intervento chirurgico che si rende necessario in caso di:
- Retinopatia diabetica proliferante in rapida evoluzione
- Emorragie all’interno dell’occhio (emovitreo)
- Distacco di retina
Essa consiste nella rimozione del corpo vitreo (la sostanza gelatinosa che riempie l’occhio) e nella sua sostituzione con una soluzione salina o – temporaneamente- con olio di silicone. In casi selezionati, l’intervento di vitrectomia può essere eseguito in anestesia locale ed in regime ambulatoriale; negli altri casi si può rendere necessaria l’anestesia generale con ricovero in day surgery.
Tuttavia, nonostante i progressi della medicina moderna, la retinopatia diabetica rimane ancora un serio problema irrisolto, per il quale è richiesta consapevolezza e conoscenza da parte del paziente circa la prognosi: impossibilità della guarigione e spesso progressione della malattia malgrado le terapie appropriate.